DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO

E DEL CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI

(dichiarazione non in bollo, con firma non autenticata, senza necessita di copia di documento di identità)

(Art. 46 D.P.R 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 

nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  , residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..  (. . . . )

in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A

che sul certificato Generale del Casellario giudiziale e sul certificato dei Carichi Pendenti rilasciati a suo carico non risultano condanne penali.

 . . . . . . . . . . . ,  lì . .. . . . . . .

Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .