Fac-simile n. 3 (in carta libera)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO “ANTIMAFIA”

Spett.le Amministrazione .........................

Modello – autocertificazione art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il sottoscritto ..............................................nato a ..................................., il ................. residente in ........................., Via .............., nella sua qualità di ..................................

(legale rappresentante / direttore tecnico / socio di snc) dell’impresa ........................., con sede in ..............................................., Via ........................................consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data

IL DICHIARANTE

............................

firma leggibile del dichiarante(*)   

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria.

 (*) Ove il richiedente è una società l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, sindaci, procuratori e direttori tecnici